¿Es exitoso y seguro el manejo en clínica médica de la cetoacidosis diabética? Evaluación de 90 episodios manejados protocolizadamente / Is diabetic ketoacidosis management safe and succesful in internal medicine? Assessment of 90 episodes handled under protocol

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación aguda y grave que compromete la vida del paciente con diabetes mellitus (DM). Su mortalidad ha descendido gracias al empleo de protocolos de manejo y la educación de los pacientes. El éxito del manejo depende más del uso de protocolos estandarizados que del ámbito en donde se los emplee

Eficacia clínica de los macrólidos como parte del tratamiento empírico en neumonía de la comunidad que se interna: estudio piloto, aleatorizado, a doble-ciego / Clinical efficacy of macrolides as part of a combination therapy of community-acquired pneumonia: a pilot study

Introducción: A la fecha no se ha publicado un estudio aleatorizado que soporte las recomendaciones de tratamiento combinado en neumonía de la comunidad (NAC). El objetivo de este ensayo piloto fue evaluar los efectos clínicos de la adición de un macrólidoa la terapia empírica en pacientes con NAC. Materiales y métodos: Se aleatorizaron sesenta y dos pacientes hospitalizados por NAC a recibir ampicilina/sulbactam IV más azitromicina oral (n=32) versus ampicilina/sulbactam IV más placebo (n=30) a doble ciego. El punto final principal fue la cura precoz, evaluada al 5to día, definida como alta médica antes del 5to día ó estabilización clínica sin necesidad de cambios terapéuticos. Los puntos finales secundarios fueronestadía hospitalaria, fallo terapéutico y mortalidad. Resultados: La cura precoz fue mayor en el grupo macrólidos (81% vs 53%) (p=0.02), con una reducción de riesgo relativa de 60% (95% CI: 10-82%), una reducción absoluta de riesgo de 28% (95% CI: 5-50%) y un número necesario a tratar de 3 pacientes (95%CI: 2-18). La estadía hospitalaria fue menor en el grupo macrólidos (6,5 ± 2,3 vs 8,5 ±4,5 días, p=0.027). No hubo diferencias en cuanto a fallo terapéutico (3 versus 6 pacientes) ni mortalidad entre ambos grupos. Conclusiones: En este estudio piloto, el uso de azitromicina oral en combinación conbetalactámicos se asoció a una mayor tasa de cura precoz y menor estadía hospitalaria, sugiriendo una resolución clínica acelerada de la neumonía.

Background and objectives: To date, no randomized trials support the recommendation of combination therapy for community-acquired pneumonia (CAP). The aim of the pilot study was to determine the clinical efficacy of the addition of a macrolide as part of anempirical therapy of patients with CAP.Methods: Sixty-two patients admitted for non-severe CAP were randomized into two double-blind groups: intravenous ampicillin/sulbactam plus oral azithromycin (n=32) versusintravenous ampicillin/sulbactam plus placebo (n=30). The primary end point was early cure, evaluated at 5th day, and defined as 1) discharge before 5th day; or 2) clinical stability without changes in the antibiotic therapy. The secondary end points were lengthof stay, treatment failure and mortality. Results: The early cure rate was higher in the macrolide group than in the placebo group (81% vs 53%) (p = 0.02), with a relative risk reduction of 60% (95% CI: 10 - 82%), anabsolute risk reduction of 28% (95% CI: 5 - 50%) and a needed number of 3 patients to be treated (95% CI: 2 - 18). The length of stay was shorter in the macrolide group (6.5 ±2.3 vs 8.5 ± 4.5 days, p = 0.027), and there were no differences in treatment failure (3 vs6 patients) or mortality. Conclusion: The use of oral azithromycin in combination with ampicillin/sulbactam wasassociated with a higher early cure rate and a shorter length of stay, suggesting an accelerated clinical resolution of CAP.

Significado de la fiebre persistente o recurrente durante el tratamiento de la endocarditis infecciosa / Clinical significance of persistent or recurrent fever during the treatment of infective endocarditis

Se evaluaron 81 pacientes con endocarditis infecciosa con el objeto de establecer la significación clínica de la presencia de fiebre persistente (FP) y/o fiebre ecurrente (FR) durante el tratamiento. Un total de 46 pacientes (56.8%) (Grupo 1) tuvieron FP y/o FR durante el tratamiento: 35 FP y 16 FR, que se compararon con 35 sin FP/FR (Grupo 2). No hubo diferencias en la edad, sexo, permanencia hospitalaria, origen nosocomial, demora diagnóstica y comorbilidad asociada. El compromiso aórtico (47.8 vs 34.2%) y tricuspídeo (21.7 vs 11.4%) y la infección por Staphylococcus aureus (55.5 vs 28%) fueron más frecuentes en el Grupo 1, aunque no significativamente. El S. aureus meticilino resistente (SAMR) (22.2 vs 4%), las complicaciones (95.6 vs 65.7%), la disfunción renal (58.6 vs 31.4%), el embolismo mayor (60.8 vs 34%), los fenómenos microvasculares (43.4 vs 17.1%) y la cirugía valvular (34.7 vs 11.4%) ocurrieron significativamente en el Grupo 1 (p<0.05). Se estableció una causa de FP en 32/35 pacientes: fenómenos microvasculares (14 pacientes), embolismo mayor (10), abscesos valvulares (5), bacteriemia persistente (4) y aneurismas micóticos (2). La flebitis de infusión (6/16pacientes), fiebre medicamentosa (3) e infección nosocomial (3) fueron las causas más comunes de FR. La mortalidad global fue del 39.5% y ocurrió en 52.2% del Grupo 1 y 22.9% del Grupo 2 (p=0.007) y en el grupo 1 seasoció a comorbilidad, embolismo mayor, sepsis severa, encefalopatía, insuficiencia cardíaca, infección por SAMRy antibioticoterapia inicial inapropiada (p<0.05). Se propone una metodología de evaluación en pacientes con esta problemática.

Rabdomiolisis asociada a infeccion gonococcica diseminada en una anciana / Rhabdomyolisis associated to disseminated gonococcal infection in an elderly woman

El síndrome de infección Gonocóccica Diseminada (IGD) es muy infrecuente en pacientes de edad avanzada y su asociación a Rabdomiólisis (RML) no ha sido publicada, por lo cual presentamos un caso de RML secundario a IGD en una mujer geronte. Se presume que el daño muscular en este caso estuvo relacionado directamente con la infección gonocóccica a través de la liberación de endotoxinas y mediadores celulares del sistema mononuclear-fagocítico y/o con la injuria isquémica secundaria al cuadro de severa hipoperfusión tisular. Sugerimos que la infección gonocóccica se agregue a las causas infecciosas de RML y que se incluya en el diagnóstico diferencial inicial de todo paciente que se presente con poliartritis y RML.

Neumonías adquiridas en la comunidad: criterios de hospitalización e indicadores de curso complicado / Community-acquired pneumonias: admission criteria and complicated course indicators

Se estudiaron 75 pacientes que ingresaron a nuestro servicio con diagnóstico diagnóstico de Neumonía de Adquisición Comunitaria (NAC), a fin de evaluar los criterios de internación y seleccionar indicadores que identifiquen a los enfermos que no requieren internación. De acuerdo a los criterios de la AEP el 60 por ciento justificó su internación por la presencia de por lo menos uno de estos criterios (grupo A), en oposición al Grupo B, sin criterios de internación. La edad media (61,6 vs 47 años) al igual que el número de fallas parenquimatosas, fueron significativamente mayores en el Grupo A (p < 0,001). La preencia de dos o más fallas parenquimatosas (71 vs 33 por ciento) (p < 0,01), la permanencia hospitalaria (14 vs 9 días) (p < 0,01), la complicación con sepsis y la mortalidad de­ 15 por ciento en el Grupo A con respecto a la ausencia de óbitos en el Grupo B hacen notoria la diferencia entre estos grupos (p < 0,05). En base a los criterios de curso complicado de Fine y col. se definió el Grupo C con por lo menos un criterio. En este grupo se analizaron los factores de riesgo para la ocurrencia de complicaciones y se los comparó con el Grupo D sin curso complicado. Cuando hubo tres o más de estos factores presentes en forma conjunta se pudo separar a los enfermos que se beneficiarían con la internación con una sensibilidad del 71,4 por ciento y una especificidad del 100 por ciento; consecuentemente en ausencia de criterios de internación, la presencia de dos o menos de estos factores de riesgo tendría un valor predictivo negativo del 100 por ciento con respecto a complicaciones de su NAC.